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十堰市基本医疗保险待遇服务指南


市城区参保人员:
欢迎你参加基本医疗保险,并请认真阅读以下指南,以便了解在就医过程中与之有关的注意事项和主要政策规定,使我们以及各定点药店、医院为您提供更优质、便捷地服务。如需进一步了解医保政策请与医保局医管科联系,如需详细查询参保缴费及到帐情况请与养老保险局社保大厅联系。医保局联系电话:8629015,养老保险局基金科联系电话:8465645  
一、基本医疗保险相关概念
社会医疗保险制度就是国家通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度
大病医疗救助:指年度医疗保险范围内累计住院医疗费超过年度职工基本医疗最高支付限额或居民大病起付线以上部分的医疗费用,基本医疗保险不再支付,参加大病医疗保险的,规定范围内的费用由大病医疗保险基金支付。是对大额住院费的一种报销政策。
门诊特殊慢性病:是指为减轻经住院治疗出院后,又必须长期在门诊依赖药物或诊疗治疗病人的门诊费用负担过重,而制定的门诊慢性医疗补助政策。
二、职工医保病人如何在门诊看病?
参保病人持医保证、卡可以在城区任何一家定点医疗机构挂号就医,凭医保IC卡和医保专用处方在收费处刷卡交费。也可在就医后,持医保IC卡和医保专用处方,到任何一家定点零售药店刷卡取药。
三、参保人员如何办理住院手续?
医保病人在定点医院门诊诊断后须住院治疗的,持入院证、医保病历、医保IC卡到定点医院医保科(窗口)办理住院登记手续后,方可享受医保住院待遇。
四、职工医保住院起付标准及报销比例如下:(以下费用均不含自费费用)

医院级别
第一次住院
起付线(元)
第二次及以上住院
起付线(元/次)
起付线以上封顶线以下住院费用报销比例
三级综合医院
600
400
85%
专科及二级医院
500
300
88%
一级医院(含卫生院)
400
200
90%

 
 
 
 
 
 

*
起付线支付以结算年度为准。退休人员报销比例在上述基础上增加2%
五、基本医疗医保三特项目如何申请?
参保病人住院需实施三特项目诊疗时(三特特殊检查特殊治疗特殊用药)由管床医生填写三特项目审批表,经医院医保管理科室审核,审准后的费用按医保规定列入住院费报销,未经审核的费用医保不予报销。
六、基本医疗保险医疗费支付范围是如何规定的?
医保支付范围是按三个目录来确定的。三个目录是指《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目范围》《湖北省医疗保险服务设施范围和支付标准》。医院在使用超出三个目录范围的医疗费用时,必须事先征得病人或其家属的同意认可,超出目录范围的费用、超出最高限额的费用和自费费用全部由个人自理。
七、单位欠费冻结期间或IC卡丢失后如何办理住院?
单位欠费冻结期间或IC卡丢失需住院治疗的参保人员,按上述第三条的程序办理医保住院登记手续,住院期间的费用由个人先全额垫付,单位交费解冻或IC卡补办后,再按正常医保病人交费。病人出院时,单位仍欠费冻结或IC卡丢失未补办到位的,参保病人可先出院扎帐,待单位交费解冻或IC卡补办后再办理医保结算手续,医院退还多余现金。
、医保IC卡怎样加密?
为确保您个人帐户资金安全,请您在各定点医疗机构或定点零售药店刷卡结算专柜的密码小键盘上自行设置自已的密码,以防IC卡丢失后个人账户资金被他人盗用。
九、如何办理转外地住院的手续?
参保人员因市内医疗技术或医疗设备限制,确需转上级医院治疗的,由市内三级定点综合医院出具病情病历和转院申请表,经医院医保科审核,报医保局审核备案,核准后方可转院报销。经批准转院的备齐发票、费用清单、出院小结、转院审批表到医保局核报。未经医保局审核备案私自转院的费用自理。
十、参保病人住院床位费标准
参保病人住院床位费标准为:一级医院7/天、二级医院10/天、三级医院20/天,因特殊原因超过标准时定点医院必须经患者同意,费用由个人承担。
十一、职工医保大病救助报销有关规定
参保职工因病住院,一个年度,医保规定范围内累计医疗费用超过封顶线以上部分,大病救助基金支付80%。大病最高支付限额为:每参保满一年大病救助报销上限增加5万元。
十二、职工医保二次补偿标准
年度内参保患者所发生的住院费用,经城镇职工基本医疗保险报销和大病救助后,医保范围内的费用个人负担超过3000元以上的部分,进行二次补偿。其中分段报销比例为:范围内费用在300010000元的再报销45% 1000020000元的费用再报销50% 20000元以上的费用再报销55%。二次补偿在年度结束后的下一年度的一季度报销,由单位统一办理发放。
十三、公务员医疗补助(企业补充医疗保险)有关报销政策
对已缴纳公务员医疗补助或企业补充医疗保险费的单位参保患者,住院费用按城镇职工基本医疗保险、大病救助或二次补偿的规定进行报销后,剩余范围内个人负担费用再按90%比例进行补助。另按参保人员本人补充险缴费额的60%划入个人账户。
十四、基本医疗保险门诊特殊慢性病病种及申报时间
特殊慢性病病种:恶性肿廇门诊放化疗;慢性肾功能衰竭透析;器官移植术后门诊抗排异治疗;系统性红斑狼疮;糖尿病;再生障碍性贫血;高血压(极高危);重性精神病;慢性重型肝炎抗病毒治疗;肝硬化;血友病;帕金森病;帕金森综合症;类风湿关节炎;结核病;中风后遗症;冠心病。
患有结核病、肾功能衰竭(透析)、器官移植术后门诊抗排异治疗的慢性病,确诊或出院后以“三特”表的形式即时申请,其它慢性病在每年元月份申请,并填写慢性病申请表,附能证明所申报病种病情的住院费病历首页、出院小结、检验检查报告等住院资料复印件(需加盖就诊医院病案室复印专用章)、门诊病历原件。
十五、职工医保异地安置手续的办理
异地安置、长期居住异地的参保人员,可在居住地选择1-3家不同级别定点医疗机构,作为本人就诊医院,向市医保局特医科申请备案,在所选择的定点医疗机构发生的住院费用,按照本市住院相同待遇规定进行核销。核销时需备齐发票、费用清单、出院小结、异地安置表复印件、医保卡复印件。
十六、居民医保门诊待遇
当年累计医疗费用在50(不含50)以上至450(450)以内的,门诊统筹基金支付50%。当日报销限额40元以内。年累计医疗费用在50元以下或年累计金额在450元以上的费用由个人支付。
十七、居民医保住院报销范围
医保范围内的住院医疗费用与慢性病费用之和,年度最高限额一档缴费为8万元,二档缴费为9万元。城镇居民基本医疗保险支付范围参照城镇职工医疗保险“三个目录”规定执行;属于目录内的部分支付费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用,个人先自付10%后的费用作为报销基数。
十八、居民医保住院起付线及报销标准(现执行第二档)

住院费用
起付线
规定范围内住院费报销比例%
第一次住院
二次以上住院
第一档次
第二档次
三级医院
600
500
55
65
二级医院
350
250
65
75
一级医院
100
100
80
85
乡镇卫生院
100
100
80
85

注:“三无”人员和重度残疾人在惠民医院不设起付线,低保重残人员住院不付起付线。
十九、居民医保大病医疗补充保险报销政策。
一个保险年度内,参保患者符合大病报销范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算、上不封顶。学生结算年度为每年91日至次年831日,其他居民为每年11日至1231日。
城镇居民大病保险起付标准为8000元,年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元(含30000元)的部分赔付50%30000-50000元(含50000元)的部分赔付60%50000元以上的部分赔付70%。一个保险年度内,一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。
二十、不属于基本医疗保险报销范围的医疗费用
1.在国外或港、澳、台地区治疗的;
2.自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外);
3.因违法犯罪行为和斗殴、酗酒所至伤病的;
4.交通事故、医疗事故等;
5.计划生育费用;
6.按有关规定不予支付的其他费用(如:不在三个目录支付范围内的费用、不到定点医院就医、不按规定程序转院的住院费用)。


发布者: 房县中医院   添加时间: 2014/9/5   点击:272

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